MODULO PRIVACY – GDPR

Egr. Sig./ra_______________________________________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL DECRETO LEGISLATIVO 30 GIUGNO 2003, N. 196

“CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”

Con la presente La informo che, ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GPDR, i dati personali che emergeranno nel corso dell’intervento psicologico/psicoterpeutico saranno trattati esclusivamente per l’esecuzione di prestazioni professionali strettamente inerenti alla attività di Psicologo/Psicoterapeuta e per potere adempiere ai conseguenti obblighi legali.

I suddetti trattamenti potranno essere eseguiti utilizzando supporti cartacei e/o informatici anche ad opera di terzi; in ogni caso il trattamento avverrà con modalità idonee a garantirne la sicurezza e la riservatezza e saranno trattati limitatamente al perseguimento degli scopi di cui all’incarico professionale conferito.

Il dott. Donato Saulle potrebbe dover rendere accessibili i dati che La/Vi riguardano alle Autorità Sanitarie e/o Giudiziarie, sulla base di precisi doveri deontologici e legali nei termini di seguito riportati:

“Nel caso di obbligo di referto o di obbligo di denuncia, lo Psicologo/Psicoterapeuta limita allo stretto necessario il riferimento di quanto appreso in ragione del proprio rapporto professionale, ai fini della tutela psicologica del soggetto. Negli altri casi, valuta con attenzione la necessità di derogare totalmente o parzialmente alla propria doverosa riservatezza, qualora si prospettino gravi pericoli per la vita o per la salute psicofisica del soggetto e/o di terzi.

In tutti gli altri casi, ogni comunicazione potrà avvenire solo previa Sua/Vostra esplicita richiesta”.

Tipologia dell’incarico: colloqui di psicologia/psicoterapia.

Durata dell’incarico: non prevedibile, l’incarico è rinnovato dopo ogni seduta da parte del Cliente che si assume la responsabilità di valutare e decidere se proseguire o interrompere, in totale libertà, il percorso psicoterapeutico o psicologico in atto anche senza formale comunicazione.
Verranno proposti periodicamente momenti di valutazione del percorso intrapreso.

Determinazione del compenso: prestazione singola comprensiva di contributi e oneri fiscali €__________

Termini di pagamento: al termine di ogni seduta salvo diversi accordi tra le parti.

Nel caso di disdetta dell’appuntamento fissato nelle 48 ore antecedenti il Cliente si impegna a corrispondere un corrispettivo pari al 100% dell’importo pattuito salvo diversi accordi tra le parti.

I tempi di conservazione, in relazione alle differenti finalità sopra elencate, saranno i seguenti:

– dati anagrafici, di contatto e di pagamento: verranno tenuti per il tempo necessario a gestire gli adempimenti fiscali/contabili e quindi per un tempo di 10 anni;

Si autorizza/Non si autorizza, in caso di prestazione sanitaria per l’invio all’Agenzia delle Entrate dei dati anagrafici, di contatto e di pagamento tramite flusso telematico su Sistema Tessera Sanitaria, ai fini della dichiarazione dei redditi precompilata.

Non è consentita, al paziente o al terapeuta, la registrazione di audio e/o video delle sedute ove non espressamente autorizzato in forma scritta da entrambe le parti.

Il Titolare e Responsabile del trattamento dei Suoi dati personali è il ____________________________________________________________________

lo sottoscritto/a ____________________________________________________________________________________

preso atto della presente informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e ai sensi del Regolamento UE 2016/679 GPDR, esprimo il consenso al trattamento dei miei dati sensibili per gli scopi di cui all’incarico professionale conferito.

Data_____________________

Firma _________________________________